Bloqueo facetario, sacroilíaco y epidural

Bloqueo facetario

La extensa inervación de la faceta la hace una atractiva opción para el alivio del dolor lumbar. Diferentes opciones existen para la denervación de la faceta. Uno puede inyectar directamente dentro de la faceta con anestésico local, corticoides o un agente neurolítico. La denervación puede también realizarse con crioterapia o técnicas de radiofrecuencia. Cuando hay una hipertrofia presente puede ser imposible entrar a la articulación facetaria con una aguja.
Además no está claro si es preferible inyectar en la articulación o bloquear el nervio sinovertebral de la articulación. Si la articulación es inyectada, se indican bajos volúmenes ( 0,5-1.5 ml), ya que grandes volúmenes pueden romper la articulación.
El más común nervio bloqueado de la articulación facetaria es la rama medial . Como se demuestra en la figura 6.4 el nervio se bloquea traspasando la aguja dentro del “ ojo del Scottie dog” Siguiendo la confirmación con rayos X, se inyecta anestésico local con corticoides (2-3 ml con 20 mg de corticoides).
Si el paciente mejora pero tiene recurrencia de sus síntomas, mayor denervación permanente puede ser indicada. Esto puede ser realizado con radiofrecuencia o crioanalgesia. La radiofrecuencia tiende a producir una lesión permanente mayor mientras que la Crioanalgesia produce un bloqueo de duración intermedia.

Inyección de la articulación sacroilíaca.

La posibilidad de que la articulación sacroilíaca duela está en debate.
Si la examinación física y los rayos X sugieren enfermedad sacroilíaca, la articulación puede ser inyectada con una combinación de anestésico local y corticoides. Un bloqueo más permanente se plantea con el fenol o la radiofrecuencia.

Inyección epidural con esteroides.

La indicación de la inyección de corticoides epidural para el dolor lumbar debería seguir cuidadosamente una historia y exámen físico. En los casos confusos la examinación radiológica puede ayudar a decidir la posibilidad de que les sea beneficioso para los pacientes.
Estudios no comparativos se han realizados con respecto a la preparación de los corticoides. Agentes como el Solumedrol, que contiene altas concentraciones de benzoil alcohol, debería evitarse. Los dos agentes que se demostraron seguros en la inyección epidural son triamcinolona y metilprednisolona en dosis de 50-75 mg y 80-120 mg, respectivamente.
Ambos son comúnmente diluidos con anestésicos locales antes de la inyección.
Es comúnmente usada concentraciones de bupivacaína al 0,0625-0,25% (2-6 ml) Si se usan mayores concentraciones o volúmenes el paciente debe ser chequeado de cerca por si presenta signos de bloqueo motor.
Si los pacientes han tenido previamente cirugía de columna la llegada al espacio epidural puede ser dificultoso.
La fusión posterior usualmente impide la entrada al espacio epidural en el sitio de la fusión. Mientras que el espacio epidural se puede encontrar en los pacientes que han tenido laminectomías, teniendo una alta incidencia en punción dural inadvertida. Esto resulta porque la duramadre comienza a adherirse al ligamento amarillo, obliterando completamente el espacio en algunos casos.
Los pacientes con estenosis foraminal o radiculopatía aislada pueden beneficiarse con la inyección selectiva de la raíz nerviosa con corticoides. Esto es mejor llevado a cabo bajo fluoroscopía guiada. La inflamación, y la irritación de la raíz nerviosa pueden esperar un mayor beneficio.
Algunos pacientes tienen una significativa irritación de la raíz nerviosa secundaria a la cicatríz del tejido en el espacio epidural. Estos pacientes pueden ser candidatos para una lisis epidural de la adherencias. Esto se recomienda si el médico está familiarizado con esta técnica y sus posibles complicaciones antes de intentarlo en el paciente. La solución salino hipertónica, cuando se inyecta inadvertidamente en el espacio intratecal, puede tener efectos catastróficos.